一个常见的妇科病--------多囊性卵巢症

正常卵巢的週期性变化：

妇女有一对卵巢位於骨盆左右两侧靠近子宫，是女性生殖系统最重要的器官。它的功能為释出卵子和製造荷尔蒙。如果功能出了问题，卵子便不能成熟释出，荷尔蒙分泌也会不正常，於是造成月经异常和不孕。

在青春期间，两侧卵巢大约有30万个卵子。每个卵子又被细胞围绕著，后来长成一个含有液体的小滤泡（以超音波看起来像个小囊）。月经规则的妇女，受到脑下垂体荷尔蒙FSH（滤泡刺激荷尔蒙）和LH（黄体生成荷尔蒙）的作用，每一个月就会有一个滤泡长到大约直径两公分，然后释放出一个卵子细胞（称為排卵）移往输卵管去。卵子和精子在输卵管受精，然后受精卵继续往子宫方向移动，4至5天后到达子宫腔。受精第六天后形成的胚胎在子宫内膜壁上著床，并开始孕育。如果卵子精子没有受精成功，或胚胎没有著床，子宫壁便会剥落成為来潮的月经，时间在排卵后的第14天。每个卵子周围的细胞随著滤泡的长大会分化增生，并受FSH和LH两种荷尔蒙的作用分泌雌激素（estrogen）、黄体素（progesterone）和少量的雄性素（androgen）。雌激素可刺激子宫内膜生成，黄体素（俗称安胎素）可增加子宫内膜血流，并使子宫内膜便厚，更适合著床。

§什麼叫做多囊性卵巢症及其发生率如何？

多囊性卵巢症的病人在做超音波检查时发现两边卵巢长出许多小囊（内含有卵子），这些小囊大小约2~8mm，小囊数目每边卵巢约10个以上，这种卵巢我们称為多囊性卵巢。随著时间愈久，这些小囊会只分布在卵巢周围的外侧，中间则為实心的间质所佔据(这间质是由退化的小囊压缩而成的)。这些小囊会分泌雄性荷尔蒙进入血液中，使女性患者引起一些症状，如：月经不顺（月经稀发或无月经症）、肥胖、多毛、长青春痘、秃头等症状。这些症状有轻有重，或具有多囊性卵巢者不一定有症状出现，有症状发生时才称為多囊性卵巢症。具有「多囊性卵巢」者佔生育妇女的20%，但有「多囊性卵巢症」者只佔生育妇女的6%。有些脑下垂体及肾上腺的疾病会產生和多囊性卵巢症同样的卵巢变化及临床症状。在诊断多囊性卵巢症时，要把它们排除在外。

§什麼原因造成多囊性卵巢症呢？

為什麼会形成多囊性卵巢症呢？医学对此还没有完全的答案，不过最近的研究指示和遗传基因有关。这种患者其身体细胞（肌肉和脂肪细胞）对胰岛素的利用有缺陷（称胰岛素阻抗），这种缺陷是先天性的，和遗传基因有关。胰岛素是我们的胰臟裡面的一种细胞所分泌的，胰岛素主导我们身体细胞对葡萄糖的利用。因為身体细胞对胰岛素的利用较差，故胰臟细胞代偿性的分泌更多的胰岛素，造成血中胰岛素量比正常人高。胰岛素会作用在卵子周围的细胞（滤泡细胞），使滤泡细胞分泌更多的雄性荷尔蒙。这种病人的卵巢滤泡细胞对胰岛素也特别敏感。并且血中胰岛素增加也会使肝臟分泌性荷尔蒙结合蛋白减少，也相对的使血液中活性的雄性荷尔蒙增加。雄性荷尔蒙的增加会使滤泡（卵泡）不能长大排卵，这些滤泡还是以小囊的型式存在卵巢内，积少成多，故称為多囊性卵巢。血液中雄性荷尔蒙增加，间接会造成脑下垂体持续分泌LH荷尔蒙。正常月经週期之妇女，LH荷尔蒙只在排卵前34~36小时才上升，这种上升大约持续48~50小时，然后下降至上昇前的水平。所以多囊性卵巢的病人，血液检查时，LH值偏高。但对於有些有肥胖症的多囊性卵巢症患者，LH有时反而不上升。

§多囊性卵巢症的多种症状：

1. 月经不规则： 多囊性卵巢症患者因卵巢荷尔蒙（分泌过多的雄性荷尔蒙）及脑下垂体荷尔蒙（分泌过多LH荷尔蒙）失去均衡，故出现不正常排卵，造成月经稀发。或是根本不排卵，造成无月经症。

2. 不孕： 精卵受精是怀孕的第一步。多囊性卵巢症患者不易排卵或根本不排卵，所以怀孕机会当然减少。

3. 流產： 多囊性卵巢症患者，血液中雄性荷尔蒙及LH荷尔蒙增加，会影响卵子的品质，故受精怀孕后容易流產。

4. 肥胖： 30~60%的多囊性卵巢症患者有肥胖症（体重kg / 身高m2 >30），这种肥胖主要是腰围的变粗。因血液中胰岛素增加，造成雄性素增加，形成肥胖症。肥胖又会使血中胰岛素增加，如此恶性循环。减轻体重可使血中胰岛素浓度下降，而使排卵恢復正常。多囊性卵巢症除肥胖症外，容易罹患成人型糖尿病及心臟血管疾病，故减轻体重是很重要的。

5.皮肤症状： 多囊性卵巢症患者的卵巢会释放出较多的雄性荷尔蒙（学名叫睪丸脂酮），跟著血液循环至全身。当达到一定量时，青春痘便旺盛滋长於脸部及背部，有时更长出不受欢迎的毛在脸上、胸前、手臂及腿部。

§多囊性卵巢症会对健康造成危险吗？

多囊性卵巢症患者虽然滤泡（内有卵子）不易发育成熟而排卵，但雄性荷尔蒙分泌增加。雄性荷尔蒙会转变成estrone，它是一种比较弱的雌激素（正常卵泡成熟时分泌的雌激素為estrodiol），此种雌激素一样会刺激子宫内膜增生增厚。但因不排卵，所以没有黄体素(progesterone)的生成，因此子宫内膜不会定期剥落（即月经），而持续的子宫内膜增生易造成子宫内膜癌。对於不想怀孕的妇女，可服用口服避孕药或是定期投予黄体素，使子宫内膜定期剥落而防止这种癌症的发生。

根据统计，年轻妇女罹患多囊性卵巢症患者，其葡萄糖耐受性试验不正常佔35%，发生成人型糖尿病佔10%，為正常妇女相同体重的三倍。多囊性卵巢症患者，尤其是肥胖者，易罹患成人型糖尿病。多囊性卵巢症併肥胖症患者易有高血酯症及高血压症，罹患心臟血管疾病也比一班人高。药物治疗有其必要，但更重要要控制体重及少吃碳水化合物类的食物也有帮助。对多囊性卵巢症併发肥胖症患者，定期体检是很重要的。

§多囊性卵巢症患者如何治疗？

§ 对於不想怀孕的患者的治疗：

定期投予黄体素（每隔45~60天），使月经来潮，以减少子宫内膜癌的发生。或口服避孕药，口服避孕药可抑制性腺激素的分泌，可抑制卵巢分泌雄性荷尔蒙，并可维持每月月经来潮。如果男性化比较厉害，可服用抗男性荷尔蒙较强的避孕药，如：Diane。

上面提到多囊性卵巢症的发生，主要是因為身体细胞对胰岛素的利用不好所导致。所以目前很多医生利用治疗成人型糖尿病的药物metfomin来治疗多囊性卵巢症。可使细胞对胰岛素的利用变好，故可减低胰岛素的需求，因而降低血中胰岛素的量。血中胰岛素量下降，使得卵巢分泌较少的雄性素，卵巢便可恢復排卵，雄性荷尔蒙下降也可使体重减轻，并降低糖尿病及心臟血管疾病的发生。据报告这种治疗效果不错，其副作用為引起肠胃道不适、下痢，有时会引起酸中毒，对於有胃疾及肝臟不好者不可使用。

§ 　对於想怀孕的多囊性卵巢症患者：

多囊性卵巢症患者不怀孕主要是不排卵引起。对於肥胖的多囊性卵巢症患者，减轻体重是很重要的。有时体重减轻可使卵巢自动恢復排卵而怀孕，减轻体重也可减少排卵药的用量。

治疗多囊性卵巢症不排卵的情况，最常用的药物為口服排卵药Clomifene Citrate。普通在月经来的第3至第7天开始服用（此种月经通常是服用黄体素后而来的，俗称催经），由每天50~100mg开始服用，持续5天，必要时可增加天数。药量增加，虽然可增加排卵率，但抗雌激素作用增加，反而不容易怀孕。通常用药量一天150mg时，就不易怀孕。口服排卵药可诱导80%的多囊性卵巢症患者排卵，但其中只有40%会怀孕。这是因為排卵药Clomifene Citrate有抗雌激素作用，使排的卵子品质较差、子宫颈黏液变差、子宫腔内膜发育不良，所以虽然排卵但是不怀孕。还有服用口服排卵药仍然不排卵者，大都是体重过重的患者。通常在服用Clomifene Citrate后，医生会安排患者到医院做阴道超音波检查，看卵泡发育如何。再辅以验尿，测尿中LH荷尔蒙是否突然升高。在LH荷尔蒙开始升高之后的34~36小时会排卵，但有时不易掌握确实什麼时候LH开始上升，所以会安排病人在测知LH升高24小时左右行房。或是直接注射HCG排卵针，直接控制排卵时间。在注射HCG后36~40小时会排卵，可安排行房时间或做人工授精。口服排卵药Clomifene Citrate是一种比较便宜的诱导排卵的药物，且不需频繁的监控卵泡的成长，故适合第一线用药。用Clomifene Citrate诱导排卵，前3次排卵週期怀孕率每次可达10~15%，但在经过3个週期治疗有排卵但不怀孕的话，再接下去的治疗週期怀孕率则下降。普通在经6~9个週期不怀孕的话，就要放弃这种治疗方式。口服排卵药有的病人会发生卵巢肿大（瘤）、热潮红、腹部不适、噁心及呕吐、乳房不适、视觉障碍等症状。服用口服排卵药，最好不要连续服用也不要超过12个週期。

对口服排卵药无效者，可考虑使用HMG、FSH及r-FSH等针剂型排卵药。前两种针剂排卵药是停经后妇女尿液中提炼出来的，后者是利用生物科技合成的。90%口服排卵药无效的患者，投予针剂排卵药都明显有效。為提高怀孕率，医生会建议患者同时施行人工授精。前面说过，多囊性卵巢症患者的卵巢内有许多小卵泡（小囊），这些小卵泡对针剂荷尔蒙的刺激反应敏锐，因此疗程一开始，剂量都很少，且必需用超音波扫描，小心检查卵泡大小。有时要配合抽血检查（测量卵巢释出雌激素进入血流中的含量），做為投予药物量增减的依据。万一同时有过多的卵泡一起长大，為避免產生多胞胎或卵巢过度刺激症候群的发生，有时必须停药，并停止该次疗程。在针剂排卵药治疗3~6个疗程有排卵但不怀孕，则可尝试试管婴儿的疗程，绝大部分的病人在以上方法失败后，利用试管婴儿技术都可怀孕。对於肥胖及男性化较严重的病人，据最近的研究指出，排卵药物与metfomin合併使用，可降低排卵药物的用药量。有报告指出，有些病人单独使用metfomin也会造成自然排卵而受孕。

§多囊性卵巢症患者流產率偏高如何治疗?

多囊性卵巢症患者怀孕后流產率偏高，这和这些患者血液中LH荷尔蒙（脑下垂体所分泌）偏高有关。血液中LH荷尔蒙偏高会影响卵子的品质。有人尝试用GnRHa（脑下垂体释放荷尔蒙的同类剂）将LH压下来，再给予针剂排卵药诱导排卵，但报告指出用和不用GnRHa结果一样，并没有减少流產率。最近有人用metfomin来治疗期望能减低流產率，但至今研究报告还没有很多，难以下结论是否有效。